Il linfedema è caratterizzato da un accumulo di liquido e di proteine nei tessuti, che determina un aumento di volume associato spesso ad alterazioni cutanee. Può essere localizzato a livello degli arti inferiori e superiori, del viso , del tronco, del seno, dell’addome o degli organi genitali. Il linfedema non deve essere confuso con l’edema generalizzato o con il lipedema.
Il linfedema non è doloroso nell’80% dei casi. I pazienti spesso avvertono spiacevoli tensioni e pesantezza, con un aumento sensibile del volume allo sforzo. L’edema evolve progressivamente da una fase liquida verso un addensamento cutaneo (fibrosi). Se è importante, può diventare un vero e proprio handicap nella vita quotidiana.
SI DISTINGUONO DUE TIPI DI LINFEDEMA
■ Il linfedema primario
dovuto a una malformazione o a un disturbo dello sviluppo del sistema linfatico. Può sopraggiungere fin dalla nascita, alla pubertà o molto più tardi e nei 2/3 dei casi nelle donne. Fa parte delle malattie rare (1 persone su 10.000 prima dei 20 anni).
■ Il linfedema secondario
causato da un’ostruzione o degradazione dei vasi linfatici normalmente conseguente a un cancro, un intervento chirurgico o a parassiti (filariosi; 120 milioni di persone affette nel mondo), o ancora a un’insufficienza venosa o a uno stato avanzato di obesità.
IL LINFEDEMA PUÒ ESSERE CLASSIFICATO IN 3 STADI
edema fluttuante che può attenuarsi quando l’arto viene sollevato; nessuna alterazione tissutale secondaria.
edema permanente con alterazioni cutanee di tipo fibrotico.
edema non depressibile e alterazioni cutanee (ipercheratosi, ecc.). L’edema può diventare molto invalidante sia sul piano funzionale che sul piano psicologico.
Di fronte a questa patologia cronica, l’approccio terapeutico è multidisciplinare e ha lo scopo di ridurre l’edema ed impedirne l’evoluzione verso uno stadio avanzato e tutte le complicazioni.
Consiste nel trattare le complicanze dermatologiche e/o infettive e nel prevenire le recidive. Tra le complicanze vi è la dermoipodermite, un’infezione cutanea da monitorare che provoca febbre, dolore, rossore e gonfiore. Si tratta di un’emergenza medica che richiede un trattamento antibiotico prima di riprendere i trattamenti fisici. La cura della pelle è fondamentale, ma occorre anche contenere le infezioni dentali, urinarie, ginecologiche. La prevenzione passa attraverso l’educazione del paziente (norme di igiene, controllo del peso, ecc.).
Comprende l’asportazione di verruche o di vescicole linfatiche, la resezione dell’eccedenza cutanea dopo una riduzione fisica mediante una fisioterapia appropriata, la lipoaspirazione dell’eccedenza di grasso dopo un trattamento riducente, il trapianto di linfonodi.
Secondo le raccomandazioni dell’HAS, la terapia fisica ha 3 obiettivi:
1. Riduzione del volume mediante fisioterapia decongestiva intensiva. Questa operazione può essere realizzata in centri specializzati.
2. Il mantenimento della riduzione volumetrica mediante una fase di richiamo dei trattamenti.
3. Il monitoraggio del trattamento e la prevenzione delle complicanze mediante l’educazione terapeutica del paziente (ETP). È necessario elaborare un progetto terapeutico che coinvolga il paziente, il medico e il fisioterapista e che tenga conto del grado di gravità del linfedema, della disabilità generata dall’edema, delle possibili terapie domiciliari, ma anche degli obiettivi e dei fattori psicologici, economici e sociali del paziente. Occorre evitare ad ogni costo l’aggravamento del linfedema, recuperare e mantenere la mobilità dell’arto, ma anche ridurre il danno estetico. Per questo motivo, in un giusto tempo di trattamento, possono essere associate varie tecniche complementari, adeguate al paziente. La frequenza e il tipo delle cure dipendono dallo stadio.
Si inizia con 2 o 3 sedute di drenaggio generale per stimolare il sistema linfatico e più in particolare il sistema neurovegetativo. In seguito, si continua con un drenaggio segmentato sull’arto colpito, adattando la tecnica in funzione del quadro clinico. In caso di edema fibrotizzato, si faranno massaggi impastanti molto profondi e soprattutto non si esiterà ad utilizzare tecniche strumentali tipo vacuum terapia e ancor più i trattamenti di endermologie® medical. Questi ultimi consentono di afferrare e mobilizzare il tessuto molto più facilmente ed efficacemente, senza attrito. Le mani del fisioterapista sono la sua ricchezza e deve preservarle!
I bendaggi sono indispensabili per ridurre il volume in modo rapido ed efficace, per ottimizzare gli effetti del drenaggio, limitare la ripresa di volume, aumentare il riassorbimento dell’edema mediante contrazioni/stiramenti muscolari sotto bendaggio. Esistono diversi tipi di bendaggio (per il giorno e/o per la notte). Le tecniche di bendaggio richiedono un reale apprendimento per il fisioterapista e poi per il paziente. La fase di ginnastica sotto bendaggio è essenziale per aumentare l’effetto del bendaggio, ma anche per ridare una buona tonicità ai muscoli situati sotto l’edema.
Di serie o su misura, di giorno o di notte, questi indumenti sono adatti a trattamenti localizzati o alla fase di recupero del linfedema. Occorrerà proporre la soluzione più adatta allo stile di vita del paziente, scegliere una compressione accettata e poi aumentare progressivamente il livello di compressione per una maggiore efficacia. Si dovrà inoltre proporre la compressione massima tollerata ed eventualmente utilizzare dispositivi per agevolare l’indossamento.
Si possono citare:
■ La pressoterapia con materiale mobilizzatore: da introdurre in un secondo tempo, una volta scomparso l’edema dal tronco o dalla radice dell’arto.
■ La vacuum terapia e i trattamenti endermologie® medical: per rafforzare l’efficacia delle mobilizzazioni tissutali sulle zone indurite. I protocolli endermologie® specifici sono utilizzati in fase di riduzione per lavorare la fibrosi, ma anche in fase di mantenimento per mantenere l’edema morbido.
Al termine della fase terapeutica intensiva (spesso quotidiana) il fisioterapista alleggerirà le sedute del paziente, per passare alla fase di mantenimento e riceverlo 1 volta ogni 2 o 3 giorni. Realizzerà un bendaggio più leggero, che il paziente dovrà tenere fino alla realizzazione dell’ortesi di compressione definitiva prescritta dal medico generico. Anche il farmacista specializzato o l’ortesista svolgono un ruolo fondamentale, in quanto la scelta del materiale è particolarmente difficile ma determinante per il successo del trattamento. L’ortesi di compressione deve essere indossata da mattina a sera. A questa fase del trattamento si aggiungono spesso i bendaggi notturni, che devono essere insegnati al paziente. In seguito il terapista può prescrivere indumenti notturni per favorire l’autonomia del paziente.
L’ultima fase, quella di educazione del paziente, è anche quella della parziale sospensione delle visite allo studio di fisioterapia. Il paziente deve imparare ad assumersi le proprie responsabilità. Deve imparare l’auto-cura: autodrenaggio e autobendaggio. Si consiglia di fargli svolgere un’attività fisica compatibile con il linfedema, ad esempio l’acquagym. tenendo conto dell’handicap psicologico di una patologia cronica, bisognerà eventualmente indirizzarlo verso attività come yoga, rilassamento o meditazione.
I pazienti molto motivati potranno – se lo desiderano – orientarsi verso una formazione per esperti (obbligo di formazione di ETP prima di proseguire con una laurea o un master). Questa formazione per esperti può dare loro l’opportunità di impegnarsi nella cura attraverso i laboratori presso le associazioni di pazienti (ad esempio, in Francia presso AVML – Associazione Vivere Meglio il Linfedema: https://avml.fr/), ma anche nei reparti coiadiuvando il personale sanitario.
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